Sin código no hay reembolso
Fuente: El Mercurio
Algunos afiliados se enteran de que no les devolverán una parte de los gastos porque el examen o procedimiento no está incluido en el arancel Fonasa. Sepa qué hacer en estos casos.
A varios de los lectores que escriben a Línea Directa les ha sucedido que tienen que hacerse un examen o alguna intervención y, cuando solicitan el reembolso en su sistema de salud, la prestación no está codificada.
Le ocurrió a Luz María Herrera, quien nos contó que la isapre no le otorgó cobertura por la instalación de un stend duodenal, procedimiento que le realizaron en una clínica privada. Alegaba que su plan de salud incluye este ítem, específicamente para prótesis u órtesis. “La razón de la negativa es que no está codificado por Fonasa”, se lamentaba.
Algo similar vivió Eduardo Bernier, a quien recientemente le diagnosticaron anemia por deficiencia de hierro. Según contó a Línea Directa, el médico le indicó la administración por vía venosa de un medicamento, en tres sesiones, cuyo costo unitario es de unos $100 mil. No obstante, relató, la isapre le avisó que no tiene derecho a reembolso, pues dicha prestación no se encuentra codificada. Preguntó por qué, y le respondieron que es el Ministerio de Salud el organismo encargado y responsable de registrar los diferentes servicios que entregan las instituciones de salud.
Preguntamos en la isapre por su caso y nos dijeron que el medicamento que requiere es de carácter ambulatorio, algo que queda excluido de la cobertura de su plan y que, efectivamente, no está codificado por el arancel regulatorio del Fonasa. Este último es aquel por el cual se rigen, especificaron, como aparece en el respectivo contrato.
A Osvaldo Panace le implantaron una válvula aórtica en diciembre de 2019, pero como no tiene código Fonasa, la cuenta de la clínica quedó pendiente por poco más de $29 millones. La isapre la rechazó, nos narró, por lo que presentó un reclamo ante la Superintendencia de Salud, solicitando la indicación del código respectivo o la homologación. Después de una larga espera, ese organismo fiscalizador le informó que realizaron gestiones y consiguieron una respuesta a su favor.
Consultamos en la Superintendencia de Salud por la norma general que aplica en estos casos y nos explicaron que las isapres se encuentran obligadas a otorgar cobertura a todas aquellas prestaciones que, como mínimo, se hallen incluidas en el arancel referencial de Fonasa. Si dicho organismo no las ha codificado, las isapres están facultadas para negar la bonificación.
Sin perjuicio de lo anterior, y dependiendo del tipo de prestación, a los afiliados y/o beneficiarios les asiste el derecho de solicitar a la aseguradora que el servicio no arancelado se homologue a alguno que sí lo esté. Si la respuesta de la isapre es negativa, el solicitante podrá reclamar ante ese organismo fiscalizador, donde revisarán todos los antecedentes presentados y se pronunciarán conforme a sus atribuciones y de acuerdo a la normativa legal vigente.
Según los antecedentes que revisa, la superintendencia podría acoger la solicitud del usuario e instruir a la isapre que la aplique, si es que así corresponde. Hacen hincapié en que es el Fonasa el organismo que efectúa todos los años la revisión de su arancel conjuntamente con el Ministerio de Salud.
Reconstrucciones
Hay prestaciones que no tienen cobertura, debido a sus características (ver recuadro).
Hace un tiempo, Luis Pino nos escribió para contar que operaron a su hija de 18 años, quien presentaba un defecto de nacimiento que implica el subdesarrollo o ausencia del músculo pectoral mayor en un lado del cuerpo. Un cirujano plástico la evaluó y le extendió un certificado con indicación de reconstrucción mamaria, para presentarlo en la isapre. No obstante, como manifestaba en su carta, la institución determinó que no consideraría los honorarios médicos.
El lector alegaba que la intervención no era con fines estéticos, sino como una mejora en su calidad de vida. En la ocasión, nos contestaron de la isapre que reembolsaron los montos relativos a la prestación codificada, pero como una parte la estimaron de “carácter estético”, no se halla clasificada en el arancel general de prestaciones médicas del Ministerio de Salud.